CMS 1500 Claim Form

Bruk versjon 02/12 for kravregning fra leger og leverandører

CMS 1500 er den røde blekk på standardblankett for hvitpapir som brukes av leger og leverandører for kravregning. Selv om den ble utviklet av The Centers for Medicare og Medicaid (CMS), har den blitt standardskjemaet brukt av alle forsikringsselskaper. Fra 1. april 2014 er den reviderte versjonen 02/12 den eneste godkjent av Medicare. Den eldre versjonen 08/05 er ikke lenger gyldig.

Hvem kan fakturere krav ved hjelp av CMS 1500?

Enhver ikke-institusjonell leverandør og leverandør kan bruke CMS 1500 til å fakturere medisinske krav.

• Legeservice
• Legerassistenter
• Sykepleierutøvere
• Kliniske sykepleier spesialister
• Sykepleiere jordmødre
• Sertifisert registrert sykepleie anesthetister
• Kliniske psykologer
• Kliniske sosialarbeidere
• Home dialyse forsyninger og utstyr
• Ambulansetjenester
• Klinisk diagnostisk laboratorietjeneste

Tips for å utarbeide CMS 1500 Claim Form

• Kontroller at alle data er skrevet korrekt og nøyaktig i de riktige feltene.
• Oppgi forsikringsinformasjon, inkludert pasientens navn, akkurat som det fremgår av forsikringskortet.
• Bruk riktige diagnosekoder (ICD-9) og prosedyrekoder (CPT / HCPCS) ved hjelp av modifikatorer når det er nødvendig.
• Bruk bare den fysiske adressen til servicefeltet.
• Ikke glem å inkludere NPI-informasjon der det er angitt.

Nærmere instruksjoner finner du på www.cms.gov eller www.nucc.org

Revisjon av CMS 1500 - Versjon 02/12

Effektiv 6. januar 2014 ble den reviderte versjonen (02/12) av CMS 1500-skjemaet godkjent for bruk. Den reviderte CMS 1500-skjemaet (versjon 02/12) ble utviklet for å tilpasse seg formatendringene i elektronisk fakturering fra versjon 4010 til versjon 5010 av 837P og endringen fra ICD 9 til ICD 10 .

Skjemaet ble lansert 6. januar 2014. Fra 1. april 2014 kan tilbydere kun bruke den reviderte CMS 1500-skjemaet (versjon 02/12). Eventuelle gjenværende lager av 08/05 bør ikke brukes.

Forskjeller mellom versjon 08/05 og versjon 02/12

1. Overskriften: Det rektangulære symbolet ble erstattet med en QR-kode.
2. Field Locator 1: TRICARE CHAMPUS ble erstattet med TRICARE; SSN ble erstattet med ID #
3. Field Locator 8: PATIENT STATUS ble erstattet med RESERVED FOR NUCC USE
4. Field Locator 9b: ANDRE FORSIKREDS Fødselsdato, SEX ble erstattet med reservert for NUCC USE
5. Felt Locator 9c: ANSATERENS NAVN ELLER SKOLLE ble erstattet med RESERVERT FOR NUCC BRUK
6. Felt Locator 10d: RESERVERT FOR LOKAL BRUK, ble erstattet med KLAGEKODER (Utpekt av NUCC)
7. Feltleder 11b: ANSATERENS NAVN ELLER SKOLLE ble erstattet med ANDRE KLAID-ID (Utpekt av NUCC); en stiplede linje ble lagt for å imøtekomme bruken av en tosifret kvalifiserer
8. Field Locator 14: DATE OF CURRENT (rød pil) ILLNESS (første symptom) ELLER SKADE (ulykke) ELLER FREKVENSER (LMP) ble erstattet med DATO FOR LØPENDE SJUKTIGHET, SKADE, ELLER FORNYTTELSE (LMP); QUAL ble tilsatt, og en prikket linje ble tilsatt for å imøtekomme bruken av en 3-sifferkvalifikator
9. Field Locator 15: HVIS PATIENT HAR SAMME ELLER LIKTIG ULIGHET. Gi FØRSTE DATO ble erstattet med ANDRE DATOER; QUAL ble tilsatt, og en prikket linje ble tilsatt for å imøtekomme bruken av en 3-sifferkvalifikator

1. Field Locator 17: En prikket linje ble lagt for å imøtekomme bruken av en tosifret kvalifiserer
2. Field Locator 19: RESERVERT FOR LOKAL BRUK, ble erstattet med TILLEGGSKRAVINFORMASJON (Utpekt av NUCC)
3. Felt Locator 21: ICD Ind. Ble lagt til og en prikket linje ble lagt til for å imøtekomme bruken av en 1-sifferkvalifikator; 8 ekstra linjer ble tilsatt for diagnosekoder; Etiketter for diagnose kode linjer ble endret fra tall til alfa
4. Field Locator 22: MEDICAID RESUBMISSION ble erstattet med RESUBMISSION
5. Field Locator 30: BALANCE DUE ble erstattet med Rsvd for NUCC Bruk