Arvelig hemorragisk telangiektasi, eller HHT, er en genetisk lidelse som påvirker blodårene. Også kalt Osler-Weber-Rendu syndrom, resulterer HHT i symptomer og manifestasjoner som kan variere mye fra person til person.
Det er også mulig å ha HHT og ikke vet at du har det, og noen personer blir først diagnostisert etter at de har utviklet alvorlige komplikasjoner på grunn av HHT.
Nesten 90 prosent av de med HHT vil ha tilbakevendende neseblod, men mer alvorlige komplikasjoner er også relativt vanlige. De alvorlige komplikasjonene avhenger delvis av hvor de unormale blodårene befinner seg og inkluderer intern blødning og slag, men HHT kan også være stille i årevis.
Hva er HHT?
HHT er en arvelig tilstand som påvirker blodårene dine på måter som kan føre til abnormiteter som kan variere fra veldig uskyldig til potensielt livstruende når du tar en hel levetidsperspektiv. Selv om tegn og symptomer kan være tilstede tidlig, er det ofte tilfelle at mer alvorlige komplikasjoner kanskje ikke utvikler seg før etter 30 år.
Det er to hovedtyper av forstyrrelser i blodårene som kan påvirke mennesker med HHT:
- telangiectasier
- Arteriovenøse misdannelser, eller AVM.
telangiectasia
Begrepet telangiectasia refererer til en gruppe små blodkar (kapillærer og små venoler) som er blitt unormalt utvidet.
Selv om de kan danne seg i alle forskjellige deler av kroppen, er telangiektasier lettest sett, og oftest tenkt på som vises nær overflaten av huden, ofte på ansiktet eller på lårene, noen ganger referert til som "edderkoppårer" eller "ødelagte årer".
De kan også ses på fuktige slimhinner eller foringer, som i munnen på kinnene, tannkjøttet og leppene.
De er røde eller lilla i fargetone, og de ser ut som svingete, trådige tråder eller spidery-nettverk.
Virkning og styring av Telangiectasia
Telangiektasi i huden og slimhinner (fuktig foring av munn og lepper) er vanlig blant pasienter med HHT. Telangiectasias tendens til å oppstå mens personen er ung og utvikler seg med alderen. Blødning kan forekomme fra disse stedene, men det er vanligvis mildt og lett kontrollert. Laserablationsterapi brukes noen ganger om nødvendig.
Telangiectasias av nesen i nesebeleggene er årsaken til at neseblodene er så vanlige hos mennesker med HHT. Omtrent 90 prosent av personer med HHT har tilbakevendende neseblod. Neseblod kan være mild eller alvorlig og tilbakevendende, noe som fører til anemi hvis ikke kontrollert. De fleste som har HHT, utvikler neseblod før 20 år, men alderen på utbruddet kan variere ganske, og det kan også være alvorlighetsgraden av tilstanden.
I mage-tarmkanalen finnes telangiectasier hos rundt 15 til 30 prosent av personer med HHT. De kan være en kilde til intern blødning, men dette skjer sjelden før en alder av 30 år. Behandlingen varierer avhengig av alvorlighetsgraden av blødningen og den enkelte pasienten. Jerntilskudd og transfusjoner etter behov kan være en del av planen; østrogen-progesteronbehandling og laserterapi kan brukes til å redusere alvorlighetsgraden av blødning og behovet for transfusjoner.
Arteriovenøse misdannelser (AVM)
Arteriovenøse misdannelser, eller AVM, representerer en annen form for misdannelse av blodkar, som ofte forekommer i sentralnervesystemet, lungene eller leveren. De kan være tilstede ved fødselen og / eller utvikle seg over tid.
AVM betraktes som misdannelser fordi de bryter med den ordnede sekvensen som blodårer normalt følger for å levere oksygen til vevet og bære karbondioksid tilbake til lungene, som skal utåndes: oksygenert blod går normalt fra lungene og hjertet ut i aorta til største av arterier, til mindre arterier til arterioles og enda mindre arterioles til slutt til de minste av mindre kapillærer; så strømmer de-oksygenert blod inn i små venler til små årer til større vener til slutt til de store årene, som den overlegne vena cava og tilbake til hjertet, etc.
I motsetning til at når en AVM utvikler seg, er det en unormal "tangle" av blodkar som forbinder arterier i blodårene, i en bestemt del av kroppen, og dette kan forstyrre normal blodstrøm og oksygencirkulasjon. Det er nesten som om en utdanningsvei plutselig tømmes inn i en parkeringsplass, hvorpå bilene virker rundt for en stund før de kommer tilbake til utdanningen, kanskje å bli ledet i feil retning.
Virkning og styring av AVMer
Hos mennesker med HHT kan AVM forekomme i lungene, hjernen og sentralnervesystemet og leversirkulasjonen. AVM kan briste for å forårsake unormal blødning, noe som fører til hjerneslag, indre blødning og / eller alvorlig anemi (ikke nok sunt røde blodlegemer, noe som resulterer i tretthet, svakhet og andre symptomer).
Når AVM er dannet i lungene hos personer med HHT, kan tilstanden ikke få medisinsk hjelp før personen er 30 år eller eldre. En person kan ha en AVM i lungene og ikke vite det fordi de ikke har noen symptomer. Alternativt kan personer med lunge-AVM-plutselig plutselig utvikle massiv blødning, hoste opp blod. Lung-AVM-er kan også forårsake skade tydeligere, hvorved oksygenavgiften til kroppen er underparent, og personen føler at de ikke kan få nok luft når de legger seg til sengs om natten (dette symptomet er oftest på grunn av ikke-HHT-relatert forhold, for eksempel hjertesvikt, men). Noe som kalles paradoksalt emboli, eller blodpropper som kommer fra lungene, men reiser til hjernen, kan forårsake hjerneslag hos noen med HHT som har AVM i lungene.
AVM i lungene kan behandles med noe som kalles embolisering, hvorved en blokkering er målrettet opprettet i unormale blodårer, eller kirurgisk, eller det kan være en kombinasjon av begge teknikkene.
Pasienter med lunge-AVM-er bør få vanlig CT-skanning i brystet for å oppdage vekst eller re-dannelse av kjente områder av misdannelse og å oppdage nye AVM. Screening for lunge-AVM-er anbefales også før du blir gravid fordi endringer i mors fysiologi som er en vanlig del av graviditeten, kan påvirke en AVM.
Så mange av 70 prosent av personer med HHT utvikler AVM i leveren. Ofte er disse AVMene stille og vil bare bli lagt merke til i tilfelle når en skanning er gjort av en annen grunn. AVM i leveren har også potensial til å være seriøs i noen tilfeller, og kan føre til sirkulasjonsproblemer og problemer med hjertet, og svært sjelden, leverfeil som krever en transplantasjon.
AVM i mennesker med HHT forårsaker problemer i hjernen og nervesystemet i bare om lag 10-15 prosent av tilfellene, og disse problemene har en tendens til å oppstå blant eldre individer. Igjen er det imidlertid potensial for alvorlighetsgrad, hvor hjerne- og spinal-AVM-er kan forårsake ødeleggende blødninger hvis de brister.
Hvem er berørt?
HHT er en genetisk lidelse som overføres fra foreldre til barn på dominerende måte, slik at alle kan arve sykdommen, men det er relativt sjeldent. Frekvensen er lik både menn og kvinner.
Samlet sett anslås det å forekomme hos ca 1 av 8000 mennesker, men avhengig av etnisitet og genetisk sminke, kan prisene være mye høyere eller mye lavere. For eksempel har publiserte prevalensrate for individer av afro-karibisk forfedre i De nederlandske Antillene (øyene Aruba, Bonaire og Curaçao) noen av de høyeste prisene, med anslag på 1 av 1 331 personer, mens i nordligste rekkevidde av England Prisene er estimert til 1 på 39,216.
Diagnose
Curaçao diagnostiske kriterier, oppkalt etter den karibiske øya, refererer til et skjema som kan brukes til å bestemme sannsynligheten for å ha HHT. I henhold til kriteriene er diagnosen HHT klar hvis 3 av følgende kriterier er tilstede, mulig eller mistenkt hvis 2 er til stede, og usannsynlig hvis færre enn 2 er til stede:
- Spontan, tilbakevendende neseblod
- Telangiectasias: flere, spidery vener på karakteristiske steder - leppene, i munnen, på fingrene og på nesen
- Interne telangiektasier og misdannelser: gastrointestinale telangiektasier (med eller uten blødning) og arteriovenøse misdannelser (lunger, lever, hjerne og ryggmargen)
- Familiehistorie: en førstegradssammenheng med arvelig hemorragisk telangiektasi
typer
Ifølge 2018-omtalen av Kroon og kollegaer, er 5 genetiske typer HHT og ett kombinert juvenil polyposis syndrom og HHT kjent.
Tradisjonelt har to hovedtyper blitt beskrevet: Type I er assosiert med mutasjoner i et gen som kalles endoglin- genet. Denne typen HHT har også en tendens til å ha høye frekvenser av AVM i lungene eller pulmonale AVM. Type 2 er assosiert med mutasjoner i et gen kalt aktivinreceptor-lignende kinase-1-genet (ACVRL1). Denne typen har lavere frekvenser av lunge- og hjerne-AVM enn HHT1, men en høyere frekvens av AVM i leveren.
Mutasjoner i endoglin-genet på kromosom 9 (HHT type 1) og i ACVRL1-genet på kromosom 12 (HHT type 2) er begge forbundet med HHT. Disse gener antas å være viktige i hvordan kroppen utvikler og reparerer blodkarrene. Det er ikke så enkelt som 2 gener, da ikke alle tilfeller av HHT kommer fra de samme mutasjonene. De fleste familier med HHT har en unik mutasjon. Ifølge studien av Prigoda og kollegaer, nå potensielt datert, hadde 168 forskjellige mutasjoner i endoglin-genet og 138 forskjellige ACVRL1-mutasjoner blitt rapportert.
I tillegg til endoglin og ACVRL1 har flere andre gener blitt assosiert med HHT. Mutasjoner i SMAD4 / MADH4 genet har vært assosiert med et kombinert syndrom av noe som kalles juvenil polyposis og HHT. Juvenile polyposis syndrom, eller JPS, er en arvelig tilstand som er identifisert ved tilstedeværelse av ikke-kreftfremkallende vekster, eller polypper, i mage-tarmkanalen , oftest i tykktarmen. Veksten kan også forekomme i mage, tynntarm og rektum. Så, i noen tilfeller, har folk både HHT og polyposis syndromet, og dette synes å være forbundet med SMAD4 / MADH4 genmutasjonene.
Overvåking og forebygging
Bortsett fra behandling av telangiektasier og AVM etter behov, er det viktig for personer med HHT å bli overvåket, noe nærmere enn andre. Doctor Grand'Maison gjennomførte en grundig gjennomgang av HHT i 2009 og foreslo en generell ramme for overvåking:
Årlig skal det være kontroller for nye telangiektasier, neseblod, gastrointestinal blødning, bryst symptomer som kortpustethet eller hoste opp blod og neurologiske symptomer. Kontroller for blod i avføringen bør også gjøres årlig, så skal en fullstendig blodtelling for å oppdage anemi.
Det har blitt anbefalt at hvert år i løpet av barndommen skal en pulsoksymetri gjøres for å skjerme for lunge-AVM, fulgt opp med bildebehandling dersom oksygenivåene i blodet er lave. I en alder av 10 år anbefales en opparbeidelse av kardiovaskulærsystemet å kontrollere alvorlige AVM som kan påvirke hjerte og lungeres evne til å gjøre jobben sin.
For de med etablerte AVM i lungene, anbefales anbefalt overvåkning enda oftere. Lever screening for AVM er ikke prioritert som høyt, men kan gjøres, mens en hjernen MR for å utelukke alvorlige AVM er anbefalt i minst en anledning etter at diagnosen HHT er blitt gjort.
Undersøkelsesbehandlinger
Bevacizumab har blitt brukt som kreftbehandling fordi det er en svulstende, eller anti-angiogen terapi; det forhindrer veksten av nye blodkar, og dette inkluderer normale blodårer og blodårer som gir svulster.
I en nylig studie av Steineger og kollegaer ble 33 pasienter med HHT tatt med for å undersøke effekten av bevacizumab på personer med nese telangiektasi. I gjennomsnitt hadde hver pasient ca 6 intranasale injeksjoner av bevacizumab (område 1-16), og de ble sett i gjennomsnitt på ca. 3 år i denne studien. Fire pasienter viste ingen forbedring etter behandling. Elleve pasienter viste opprinnelig forbedring (lavere symptompoeng og mindre behov for blodtransfusjoner), men behandlingen ble avsluttet før studiens slutt, fordi effekten ble gradvis kortere vedvarende til tross for gjentatte injeksjoner. Tolv pasienter fortsatte å ha en positiv respons på behandlingen ved slutten av studien.
Ingen lokale bivirkninger ble observert, men en pasient utviklet osteonekrose (en bein sykdom som kan begrense fysisk aktivitet) i begge knærne i behandlingsperioden. Forfatterne konkluderte med at intranasal bevacizumab-injeksjon er en effektiv behandling for de fleste moderate og alvorlige grader av HHT-assosierte neseblod. Varigheten av effekten av behandlingen varierte imidlertid fra pasient til pasient, og utviklingen av resistens mot behandlingen syntes å være ganske vanlig.
screening
Screening for sykdommen er et utviklende område. Nylig har Kroon og kolleger foreslått at systematisk screening utføres hos pasienter med mistanke om HHT. De anbefaler både klinisk og genetisk screening av pasienter som mistenkes med HHT for å bekrefte diagnosen og forhindre komplikasjoner forbundet med HHT.
> Kilder:
> Grand'Maison A. Arvelig hemorragisk telangiektasi. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et al. Systematisk screening i arvelig hemorragisk telangiektasi: en gjennomgang. Curr Opin Pulm Med . 20. februar; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub foran utskriften].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, et al. Arvelig hemorragisk telangiektasi: mutasjonsdeteksjon, testfølsomhet og nye mutasjoner. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, et al. Langsiktig erfaring med intranasal bevacizumabbehandling. Laryngoskop. 2018; 22. februar doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub foran utskriften].