Uniform Billing Form for Institutional Providers
UB-04-uniform faktureringsskjema er den røde bleken på standard standardkrav for hvitpapir brukt av institusjonelle leverandører for kravregning. Selv om det ble utviklet av Centers for Medicare og Medicaid (CMS), har det blitt standardskjemaet brukt av alle forsikringsselskaper.
National Uniform Billing Committee og American Hospital Association utformer og endrer spesifikasjonene for det offisielle UB-04 Electronic Data Set.
De publiserer UB-04 Manual.
Hvem kan kreve påstander ved bruk av UB-04?
Enhver institusjonell leverandør kan bruke UB-04 til å fakturere medisinske krav .
- Felles psykiatriske senter
- Omfattende ambulant rehabilitering anlegg
- Kritisk tilgangssykehus
- End-stadium nyresykdom anlegget
- Føderalt kvalifisert helsesenter
- Histokompatibilitetslaboratorium
- Hjem helseforetak
- Hospice
- Sykehus
- Indian Health Services anlegget
- Organinnkjøpsorganisasjon
- Poliklinisk fysioterapi tjenester
- Yrkesbehandlingstjenester
- Tale patologi tjenester
- Religiøs ikke-medisinsk helseinstitusjon
- Rural helseklinikk
- Faglig sykepleie
Tips for å forberede UB-04
For å fylle ut skjemaet nøyaktig og fullstendig, sjekk disse elementene:
- Sjekk med hver forsikringsbetaler for å finne ut hvilke data som kreves.
- Kontroller at alle data er skrevet korrekt og nøyaktig i de riktige feltene.
- De fleste instruksjonene for ambulant og ambulant tjenester er de samme. Se Uniform Billing Guide for spesifikke detaljer.
- Oppgi forsikringsinformasjon, inkludert pasientens navn, akkurat som det fremgår av forsikringskortet.
- Bruk korrekte diagnosekoder (ICD-9 eller ICD -10 ) og prosedyrekoder (CPT / HCPCS) ved hjelp av modifikatorer når det er nødvendig.
- Bruk bare den fysiske adressen til servicefeltet.
- Ikke glem å inkludere NPI-informasjon der det er angitt.
Nærmere instruksjoner finner du på www.cms.gov eller www.nubc.org
UB-04-feltene
Det er 81 felt eller linjer på en UB-04 referert til som form locators eller "FL". Hver formular lokaliserer har et unikt formål.
- Form Locator 1 Faktureringsleverandør navn, gateadresse, by, stat, postnummer, telefon, faks og landskode
- Form Locator 2 Faktureringsleverandør betaler til navn, adresse, by, stat, postnummer og ID hvis den er forskjellig fra felt 1
- Form Locator 3 Pasientkontrollnummer og medisinsk rekordnummer for anlegget ditt
- Form Locator 4 Type regning (TOB) Dette er en firesifret kode som begynner med null, i henhold til retningslinjene for National Uniform Billing Committee.
- Form Locator 5 Federal skatt nummer for anlegget ditt
- Formulator 6 Statement fra og gjennom datoer for tjenesten dekket på kravet, i MMDDYY-format.
- Form Locator 7 Ikke i bruk
- Form Locator 8 Pasientnavn i Last, First, MI-format
- Formulator 9 Patient gateadresse, by, stat, postnummer og landskode
- Formulator 10 Pasientfødselsdato i MMDDCCYY-format
- Formulator 11 Patient sex - M, F eller U
- Formlokator 12 Opptaksdato i MMDDCCYY-format
- Formleder 13 Opptaks time med tosifret kode fra 00 for midnatt til 23 for 11 pm
- Formlokaliser 14 Type besøk: 1 for nødstilfelle, 2 for haster, 3 for valgfri, 4 for nyfødte, 5 for traumer, 9 for informasjon ikke tilgjengelig.
- Formleder 15 Opprinnelsessted (opptakskilde)
- Formlokaliser 16 Utladningstid i samme format som linje 13.
- Form Locator 17 Utladningsstatus ved hjelp av de tosifrede koder fra NUBC manualen.
- Formleder 18-28 Tilstandskoder ved hjelp av de tosifrede koder fra NUBC-håndboken for opptil 11 hendelser.
- Formlokaliser 29 Ulykkesstatus (hvis aktuelt) tosifret tilstandskode
- Form Locator 30 Ikke i bruk
- Formlokaliser 31-34 Forekomstskoder og datoer ved hjelp av NUBC-håndboken for koder
- Formlokaliser 35-36 Forekomstspanelkoder og datoer i MMDDYY-format
- Form Locator 37 Ikke i bruk
- Formleder 38 Ansvarlig partens navn og adresse
- Formlokaliser 39-41 Verdi koder og beløp for spesielle forhold fra NUBC manualen
- Form Locator 42 Inntektskoder fra NUBC manualen
- Form Locator 43 Inntektskodebeskrivelse, IDE-nummer (IDE) eller Medicaid Drug Rebate NDC (nasjonalt legemiddelkode)
- Form Locator 44 HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), overnatting priser, HIPPS (helseforsikring prospektive betalingssystem) rate koder
- Formlokaliseringsdato 45 Service datoer
- Form Locator 46 Service enheter
- Form Locator 47 Totale kostnader
- Form Locator 48 Ikke-dekkede kostnader
- Formleder 49 Page_of_ og Creation date
- Formleder 50 Betalingsidentifikasjon (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formleder 51 Helseplan ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formleder 52 Utgivelse av informasjon (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formleder 53 Tildeling av ytelser (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formulator 54 Tidligere utbetalinger (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formleder 55 Anslått beløp på grunn av (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form Locator 56 Fakturering leverandør nasjonal leverandør identifikator (NPI)
- Formleder 57 Andre leverandør ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formleder 58 Forsikretes navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formleder 59 Pasientforhold (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formleder 60 Forsikretes unike ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formleder 61 Forsikringsgruppens navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formleder 62 Forsikringsgruppens nummer (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formlokator 63 Behandlings autorisasjonskode (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formlokaliser 64 Dokumentkontrollnummer også referert til som intern kontrollnummer (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formleder 65 Forsikretes arbeidsgiver navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formlokator 66 Diagnosekoder (ICD)
- Formleder 67 Prinsipp diagnosekode, annen diagnose og presentasjon på inngangs-indikatorer (POA)
- Form Locator 68 Ikke i bruk
- Formlokaliser 69 Innhente diagnosekoder
- Formlokator 70 Pasient grunn til besøkskoder
- Form Locator 71 Prospektive betalingssystem (PPS) kode
- Formlokaliser 72 Ekstern årsak til skadekode og POA-indikator
- Formlokator 73 Ikke i bruk
- Form Locator 74 Annen prosedyrekode og dato
- Form Locator 75 Ikke i bruk
- Form Locator 76 Tilbyder leverandør NPI, ID, kvalifiseringer, og for- og fornavn
- Formulator 77 Driftsleder NPI, ID, kvalifiserende og for- og fornavn
- Form Locator 78 Andre leverandør NPI, ID, kvalifiseringer, og for- og fornavn
- Form Locator 79 Andre leverandør NPI, ID, kvalifiseringer, og for- og fornavn
- Form Locator 80 Merknader
- Formlokaliser 81 Taksonomisk kode og kvalifiserer