Forbrukerne har mottatt milliarder dollar i MLR-rabatt
Affordable Care Act, vedtatt i 2010, gjorde omfattende endringer i regelverket som gjelder helseforsikring. En av disse endringene var en regel som styrer prosentandelen av premier som forsikringsselskapene må bruke på enrollees medisinske kostnader, i motsetning til administrative kostnader.
Før ACA kunne forsikringsselskaper sette sine egne retningslinjer.
Statlig forsikring kommisjonærer ville vurdere premie begrunnelse som forsikringsselskaper foreslått, selv om gjennomgangsprosessen ikke var alltid robust. Og hvis et forsikringsselskap hadde særlig høye administrasjonskostnader, var det ikke mye i veien for å benytte seg av regulatorer eller forbrukere.
Men ACA pålagde et krav om medisinsk tapforhold (MLR), som angir maksimumsandelen av premier som forsikringsselskapene kan bruke på administrative kostnader. I det store konsernmarkedet må forsikringsselskapene bruke minst 85 prosent av premiene på medisinske kostnader og helsevesenets kvalitetsforbedringer . I de enkelte og små gruppemarkedene er terskelen 80 prosent. Så forsikringsselskapene kan bruke maksimalt 15 eller 20 prosent av skadeinntektene på administrasjonskostnader (avhengig av om planen er solgt i det store konsernmarkedet, eller i det enkelte og små konsernmarkedet) og resten av premiepengene som forsikringsselskapet samler må brukes på medisinske påstander og ting som forbedrer pasientens helsevesenskvalitet.
"Stor gruppe" refererer generelt til forsikringspolicyer som selges til arbeidsgivere med mer enn 50 ansatte. Men i California, Colorado, New York og Vermont, er store gruppeplaner solgt til arbeidsgivere med mer enn 100 ansatte, da småbarnsmarkedet i disse statene inkluderer arbeidsgivere med opptil 100 ansatte.
Hva var assurandørens MLR før ACA?
ACAs MLR-regler trådte i kraft i 2011. Før det var nesten to tredjedeler av forsikringsselskapene faktisk allerede tilbrakte flertallet av medlemmene sine premier på medisinske krav, men det var ikke en mekanisme på plass for å adressere de som var ' t.
Og det varierte betydelig fra ett marked til et annet. Ifølge en regjeringskontorskontoranalyse, møtte 77 prosent av de store konsernforsikringsselskapene og 70 prosent av småforsikringsselskapene allerede de nye MLR-retningslinjene i 2010 (før de trådte i kraft), men bare 43 prosent av de enkelte markedsforsikringsselskapene brukte 80 prosent av premieinntekter på medisinske kostnader det året. Og ifølge CMS-data var 45 prosent av personer med individuell markedsforsikring i 2010 dekket av planer som brukte minst 25 prosent av premieinntektene på administrative kostnader.
Det er viktig å merke seg at bare rundt 7 prosent av amerikanerne har dekning i det enkelte marked, mens 49 prosent har dekning på det arbeidsgiversponsorerte markedet, inkludert store og små arbeidsgivere.
Administrasjonskostnadene har alltid vært lavere når forsikringsselskapet kan dekke flere liv ved hvert kjøp.
Derfor er MLR-kravene strengere for store forsikringsselskaper enn for små og individuelle markedsforsikringsselskaper.
Hvordan styres MLR-reglene?
ACAs MLR-regler gjelder for alle fullt forsikrede planer i de enkelte, små og store konsernmarkeder, inkludert bestemor og bestefarede planer. Men det gjelder ikke for selvforsikrede planer (jo større arbeidsgiver er, desto mer sannsynlig er de selvsikkerhet, i stedet for å kjøpe dekning for sine ansatte. 61 prosent av alle arbeidstakere med arbeidsgiverstøttet dekning er dekket av selvforsikrede planer).
Ved 31. juli hvert år rapporterer forsikringsselskapene til CMS med gjeldende inntekts- og kostnadsdata fra foregående år.
Forsikringsselskapene anses å ha oppfylt MLR-kravene dersom de brukte minst 85 prosent av store gruppepremier på medisinsk pleie og kvalitetsforbedringer, og 80 prosent av små og individuelle markedsprinsipper for medisinsk behandling og kvalitetsforbedringer.
Forsikringsselskaper som ikke oppfyller disse målene må sende rabatter til forsikringstakere, og refunderer i det vesentlige dem for premier som er for høye. MLR-kravene trådte i kraft i 2011, og de første rabattkontrollene ble sendt ut i 2012. Siden 2014 har rabattbeløpene vært basert på et forsikringsselskaps treårige gjennomsnittlige MLR, i stedet for bare det foregående årets MLR.
HHS kan pålegge monetære straffer på forsikringsselskaper som ikke rapporterer MLR-data, eller som ikke overholder rabattkravene.
Hvem får rabatter?
I 2017 fikk rundt 3,9 millioner mennesker MLR-rabatter, enten direkte fra forsikringsselskapene, eller gjennomgått fra sine arbeidsgivere. Det er bare rundt 1,2 prosent av den amerikanske befolkningen, så de fleste får ikke MLR-rabatt. Selvfølgelig gjelder ACAs MLR-regler kun for fullt forsikrede arbeidsgiversponserte planer og individuelle markedsplaner. De gjelder ikke for selvforsikrede gruppeplaner, eller til Medicare og Medicaid, som dekker en stor del av befolkningen (men det er separate MLR-regler for Medicare Advantage og Del D-planer, og for Medicaid administrerte omsorgsplaner ).
Men selv blant helseplaner som er underlagt ACAs MLR-regler, er de fleste i samsvar og trenger ikke å sende rabattkontroller. Og etterlevelse har forbedret seg over tid. 95 prosent av personer med individuell markedshelse dekning ble dekket av planer som møtte MLR kravene i 2016 (i motsetning til bare 62 prosent av medlemmene i 2011). I det store konsernmarkedet er 96 prosent av enrollees i planer som oppfyller MLR-reglene i 2016, og i smågruppemarkedet, ble 90 prosent av enrollene dekket av MLR-kompatible planer i 2016.
MLR-rabattene er basert på et forsikringsselskaps hele forretningsområde i hvert markedssegment (stor gruppe og enkeltperson / liten gruppe). Så det spiller ingen rolle hvilken prosentandel av premiene du brukte på dine medisinske kostnader, eller hvilken prosentandel av arbeidsgruppenes samlede premier ble brukt på konsernets totale medisinske kostnader. Det som betyr noe er summen når alle forsikringsselskapets premier er kombinert, og sammenlignet med det totale beløpet som forsikringsselskapet brukte på medisinske kostnader og kvalitetsforbedringer.
Åpenbart ville det ikke fungere for å se på MLR på et mer individuelt nivå, siden en person som holder seg frisk hele året bare kan ha noen få hundre dollar i krav, mot noen få tusen dollar i premier, mens en person som er veldig syk kan ha millioner av dollar i krav, mot de samme få tusen dollar i premie. Hele forsikringspunktet er å samle allas risiko over en stor befolkning av forsikringsselskaper, så det er hvordan MLR-regler også virker.
I det enkelte marked sender forsikringsselskaper som ikke oppfyller MLR kravene bare rabattkontroller direkte til hver forsikringstaker. Men i det arbeidsgiver-sponsede markedet (stor gruppe og liten gruppe), sender assurandøren rabattkontrollen til arbeidsgiveren. Derfra kan arbeidsgiveren distribuere penger til enroll, eller bruke rabatten til å redusere fremtidige premier eller forbedre fordelene for ansatte.
MLR-rabatter er generelt ikke beskattet, men det er noen situasjoner der de er (inkludert situasjoner der selvstendig næringsdrivende trekker sine premier på selvangivelsen). IRS forklarer skattbarheten av MLR-rabatt her, med flere eksempelscenarier.
Hvor mye er rabattene?
Totale rabatter var mye høyere for 2011 enn de har vært i påfølgende år, når forsikringsselskapene ble vant til de nye reglene. Hvert år publiserer CMS data som viser total rabattbeløp og gjennomsnittlig rabatt for husholdninger i hver stat som mottok rabatter. I de første seks årene har MLR-rabatter returnert rundt 3,24 milliarder dollar til forbrukere:
- 1,1 milliarder dollar for 2011 (rabatter sendt i 2012)
- $ 504 millioner i 2012 (rabatter sendt i 2013)
- 333 millioner dollar i 2013 (rabatter sendt i 2014)
- $ 469 millioner i 2014 (rabatter sendt i 2015)
- $ 397 millioner i 2015 (rabatter sendt i 2016)
- $ 447 millioner i 2016 (rabatter sendt i 2017)
I 2017 fikk den gjennomsnittlige personen som fikk en MLR-rabatt $ 113, men varierte betydelig fra en stat til en annen. Folk i California som fikk rabatt, fikk i gjennomsnitt $ 599, mens folk i 11 stater ikke fikk noen rabatt i det hele tatt, fordi alle forsikringsselskapene i de statene oppfylte MLR-kravene.
Forsikringsselskapene bruker flere måneder hvert år for å bestemme hva premiene skal være for det kommende året, og de foreslåtte prisene er dobbeltkontrollert av statlige og føderale aktuarer. Men helsepåstander kan variere betydelig fra ett år til det neste, og projeksjonene som forsikringsselskapene bruker, utgjør ikke alltid nøyaktighet. Så MLR-rabattene tjener som en backstop, hvis forsikringsselskapene ikke trenger å bruke 80 prosent (eller 85 prosent i det store konsernmarkedet) av premier på medisinske kostnader og kvalitetsforbedringer.
For eksempel, i 2017, da forsikringsselskapene fastsatte priser for det enkelte marked for 2018, var det stor usikkerhet om Trump-administrasjonen ville fortsette å yte føderal finansiering for kostnadsdelingsreduksjoner (CSR). Til slutt endret administrasjonen den finansieringen, men beslutningen kom bare noen få uker før åpen innmelding startet, og prisene i de fleste stater var allerede etablert. Forsikringsselskaper krypterte i mange tilfeller for å justere sine priser i dagene som førte opp til innmelding, men mange stater hadde allerede rådet forsikringsselskapene til å basere sine priser på forutsetningen om at CSR-finansiering ville bli avsluttet, med lavere reservepriser som ville bli gjennomført dersom det ikke ble gjort Det kommer ikke til å bli tilfelle.
Men i Louisiana noterte regulatorer i september 2017 (en måned før CSR-finansiering ble eliminert av den føderale regjeringen) at forsikringsselskapene i staten hadde innlevert priser basert på antagelsen om at CSR-finansiering ville ende, og det var ingen sikkerhetskopieringsplan på plass for å justere disse prisene hvis den føderale regjeringen besluttet å fortsette å gi CSR-finansiering til forsikringsselskaper. I stedet forklarte staten at MLR-reglene ville bli brukt til å sortere det ut senere, med enrolleer som mottok rabatter som startet i 2019, hvis de endte opp med å ha dobbel finansiering for CSR (via høyere premier og direkte føderale midler).
Til syvende og sist kom det ikke til rette, da CSR-finansiering faktisk ble eliminert. Men Louisiana 's tilnærming til situasjonen er et eksempel på hvordan MLR-reglene kan brukes til å sikre at forbrukerne i siste instans er beskyttet i situasjoner hvor det er usikkert hvordan påstandene vil ende opp med å sammenligne med premiuminntekter.
Hvordan ville demokraters helseforsikringsforslag endre MLR-reglene?
I mars 2018 introduserte senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) forbrukerhelseforsikringsloven med sikte på å stabilisere og beskytte helseforsikringsdekning for forbrukere. Den første delen av lovgivningen krever å øke MLR-kravene til markedet for enkeltpersoner og små grupper til 85 prosent, slik at de er i tråd med dagens store gruppekrav.
Denne lovgivningen er co-sponset av flere fremtredende senatdemokrater, blant annet Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) og Kirsten Gillibrand (New York). Men det er usannsynlig å få trekkraft i kongressen til hvis og når demokratene har flertall.
Så for øyeblikket er de nåværende MLR-reglene sannsynligvis forbli på plass. Men loven om forbrukerhelseforsikring fungerer som en køreplan for hvor demokratene vil gå hvis de gjenvinner et flertall, så det er mulig at vi kunne se strammere restriksjoner på forsikringsselskapene i de kommende årene. For å være klart har mange forsikringsselskaper, spesielt i det enkelte marked, hatt MLRer godt over 80 prosent de siste årene. Noen har vært over 100 prosent, noe som tydeligvis ikke er bærekraftig, og er en del av grunnen til at premiene har økt kraftig i de enkelte markedsforsikringsselskapene, selvsagt kan de ikke bruke mer på krav enn de samler i premier.
Men for enkelte forsikringsselskaper vil en bytte til et høyere MLR-krav i de enkelte og små gruppemarkedene tvinge dem til å bli mer effektive. På den andre siden av mynten hevder folk imidlertid at MLR-reglene ikke incitiverer forsikringsselskapene til å legge press på medisinske leverandører (sykehus, leger, narkotikaprodusenter, etc.) for å redusere de totale kostnadene, siden premier enkelt kan heves for å beholde opp med økende kostnader for helsevesenet. Forsikringsselskapene må bare bruke størstedelen av disse premiene på medisinske kostnader, men for forbrukerne kan premiene fortsette å stige til nivåer som er uholdbare uten premiesubsidiering.
> Kilder:
> Centre for Medicare og Medicaid Services. Senter for forbrukerinformasjon og forsikringsovervåkning. Medisinsk tapsforhold.
> Centre for Medicare og Medicaid Services. Sammendrag av 2016 Resultater for medisinsk tap . Rapportert og publisert i 2017.
> United States Government Accountability Office. Brev til Husutvalget om utdanning og arbeidskraft. Privat helseforsikring: Tidlige indikatorer viser at de fleste forsikringsselskaper ville ha møtt eller overgått ny medisinsk tapforhold . 31. oktober 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Forbrukerhelseforsikringsloven . Introdusert mars 2018.