Følgende Pharmacy Benefit Management, Medicare og Medicaid Refusjon vilkår er oppført i alfabetisk rekkefølge, dekker bare noen få vilkår. Vær oppmerksom på at listen også handler om så langt fra en omfattende forsikringsvilkår som det er mulig å være.
Gjennomsnittlig produsentpris (AMP)
AMP er grunnlaget for reseptbelagte legemidler til apotek under Medicaid.
Centrene for Medicare & Medicaid Services definerer dette som grossister betaler narkotikaproducenter, og det er ikke akkurat et sant gjennomsnitt for betalinger for narkotika. Byrået gjelder vektningsfaktorer til de rå dollarverdiene som rapporteres hvert føderalt finanskvarter basert på kategorien og administrasjonsruten, og kobler deretter vektede verdier til en formel for å beregne den føderale øvre grensen (se nedenfor). FUL er det faktiske nummeret for Medicaid-betalinger.
Gjennomsnittlig salgspris (ASP)
CMS bruker ASP som hovednummer for å beregne refusjoner for legemidler fakturert under Medicare Del B. Hvert kvartal må hver narkotikakonsulent som er lisensiert av US Food and Drug Administration, rapportere til CMS den gjennomsnittlige prisen den tar for hvert produkt det selger til grossister, sykehus og apotek . ASP skiller seg fra AMP primært ved å være litt høyere. Denne forskjellen stammer fra fakta at ASP ikke er justert for produkttype eller kjøper.
Gjennomsnittlig engrospris (AWP)
PBM og helseforsikringsselskaper stoler på at AWP beregner narkotikaprodukt refusjonsrenter. Det er praktisk talt identisk med AMP fordi farmasøytiske produsenter bruker de samme kriteriene for rapportering av verdiene. Gjennomsnittet av hva grossister betaler for produkter, adskiller seg ofte fra AMP, som beskrevet nedenfor.
Thompson Reuters utarbeider og publiserer AWPs årlig i Red Book .
Dispensing Fees
Dispensing avgifter blir lagt til produkt refusjon priser for å dekke apotekets kostnader for å gjøre forretninger og gi pasient omsorg og rådgivning. National Association of Chain Drugstores opplister disse kostnadene som blant annet stabslønn, boliglån eller leiebetalinger, emballasje narkotikaprodukter, å gi trykt informasjon til pasienter og møte en og en med pasienter. Dispenseringsavgifter, som varierer etter produkttype, og enten forhandles med private forsikringsselskaper eller fastsatt av offentlige helseprogrammer, bør også tillate en liten fortjeneste for apoteket. Det er ikke alltid tilfelle og blir stadig mer usann under Medicaid som stater ser etter besparelser i programmet som ofte utgjør det største budsjettelementet.
Federal Upper Limit (FUL)
CMS beregner FUL for de fleste medisiner dispensert til en Medicaid mottaker ved å multiplisere produktets AMP med 175%. En bestemmelse i lov om pasientvern og rimelig omsorg, eller Obamacare, begrenset FUL-refusjonsrater til merkenavn reseptbelagte legemidler og generiske reseptbelagte legemidler tilgjengelig fra flere enn en produsent. Vesentlig, stater trenger ikke å betale FULL refusjoner i alle tilfeller.
En formel som kalles maksimalt tillatt pris, eller MAC, kan brukes for generiske reseptbelagte legemidler.