Helseforsikringsselskaper gir dekning bare for helsemessige betjeninger som de definerer eller bestemmer seg for å være medisinsk nødvendig. Medicare, for eksempel, definerer medisinsk nødvendig som: "Tjenester eller forsyninger som er nødvendige for å diagnostisere eller behandle din medisinske tilstand og oppfylle aksepterte standarder for medisinsk praksis."
Medisinsk nødvendighet refererer til en avgjørelse av helseplanen din om at behandlingen, testen eller prosedyren er nødvendig for helsen din eller for å behandle et diagnostisert medisinsk problem.
De fleste helseplaner betaler ikke for helsetjenester som de anser som ikke medisinske nødvendige. Det vanligste eksempelet er en kosmetisk prosedyre, som injeksjon av medisiner (for eksempel Botox ) for å redusere ansiktsrynker eller mage-tuck- operasjon. Mange helseforsikringsselskaper vil heller ikke dekke prosedyrer som de bestemmer seg for å være eksperimentelle eller ikke bevist å jobbe.
Medisinsk bruk av marihuana
Bruken av marihuana av medisinske grunner er en fremtredende 'medisinsk nødvendighet' sak. Cannabis er en plante med aktive ingredienser som ofte rapporteres av sufferers å være effektive i smerte kontroll for ulike forhold, vanligvis neuropatisk i naturen, der vanlige smertestillende midler ikke har fungert bra.
Medisinsk marihuana ble først lovlig i henhold til statutten ved gjennomgang av California's Proposition 215 i 1996. I november 2017 var det 29 stater som hadde legalisert medisinsk bruk av cannabis.
Imidlertid er marijuana ulovlig under føderal lov som et Schedule I-stoff i henhold til lov om kontrollert stoff. Schedule I-legemidler er definert av Drug Enforcement Administration som å ha "ingen godkjent medisinsk bruk og et stort potensial for misbruk." Interessant er kokain og metamfetamin begge klassifisert som Schedule II-legemidler, noe som setter dem en gang lavere i DEAs system for å klassifisere "akseptabel medisinsk bruk og stoffets misbruk eller avhengighetspotensial."
Marijuana har heller ikke blitt godkjent av FDA, delvis fordi sin Schedule 1-klassifisering har gjort det vanskelig for FDA å gjennomføre tilstrekkelige forsøk for å bestemme sikkerhet og effekt. I løpet av de siste fire tiårene har det vært gjentatte forslag om å endre Schedule 1-klassifiseringen for marihuana, men så langt som i august 2016, nektet DEA å endre klassifiseringen.
Dea var imidlertid enige om å øke antall DEA-godkjente anlegg som vokser marihuana for forskningsformål. Tidligere var det bare én (ved University of Mississippi), men DEA bemerket at flere godkjente leverandører vil kunne gi FDA-godkjente forskere "mer variert og robust tilførsel av marihuana."
For tiden skyldes imidlertid marijuana klassifisering som et Schedule I-stoff (med "ingen godkjent medisinsk bruk"), ulovlighet under føderale lover, og mangel på godkjenning av FDA, helseforsikringsplaner dekker ikke medisinsk marihuana, uavhengig av om statlig lov anser det som lovlig, og uansett om en lege anser det medisinsk nødvendig.
Sjekk med helseplanen din
Det er viktig å huske at det du eller legen din definerer som medisinsk nødvendig, kan ikke være i samsvar med helseplanens dekningregler.
Før du har noen prosedyre, spesielt en som er potensielt dyr, bør du vurdere din fordelhåndbok for å sikre at den er dekket. Hvis du er usikker, ta kontakt med helseplanens kundeservicerepresentant.
Forstå din rett til å appellere
Helseplaner har klageprosesser (gjort mer robuste i henhold til Affordable Care Act) som tillater pasienter og deres leger å klage når en forhåndsgodkjenningsforespørsel blir avvist. Selv om det ikke er noen garanti for at klagen vil lykkes, garanterer ACA din rett til en ekstern vurdering dersom klagen din ikke lykkes gjennom helsekostørens interne gjennomgangsprosess.
> Kilder:
> BallotPedia, California Proposition 215, The Medical Marijuana Initiative (1996).
> Patient Advocate Foundation, en pasientens veiledning for å navigere til forsikringsprosessen .
> USAs narkotikaforvaltningsadministrasjon, rapporterer DEA tiltak relatert til marijuana og industriell hamp. 11. august 2016.
> United States Drug Enforcement Administration, Drug Scheduling.