Når kan Medicare-begunstigede telle på dekning av sammensatte stoffer?
Innen dager etter rapportering at et dødelig utbrudd av sopphinnebetennelse var mest sannsynlig forårsaket av forurenset steroid injeksjoner utarbeidet av et selskap som driver virksomhet som et sammensatt apotek, spurte pasienter og regulatorer hvorfor USAs mat- og narkotikadirektorasjon ikke hadde grepet å sikre sikkerheten til impliserte spesialtilpassede medisiner.
Hva er stoffblanding?
Kunsten og vitenskapen om å forberede personlige medisiner til pasienter, refereres til som stoffblanding.
Basert på en lege resept, vil en sammensetning apotek blande individuelle ingredienser sammen i nøyaktig styrke og dosering som kreves for pasienten.
Medicare-mottaker: sammensatte stoffer
Nyhetsforretninger spurte senere om Medicare-programmet, som syntes å ha betalt for flere av produktene administrert til pasienter som lider av ryggsmerter, kunne ha forhindret krisen. Associated Press , for eksempel, bemerket at Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) har regler mot å betale for sammensatte versjoner av medisiner som generelt er tilgjengelige fra farmasøytiske produsenter.
Papiret pekte spesielt på CMS 'beslutning om å slutte å dekke nesten alle sammensatte innåndingsløsninger administrert via forstøver.
Medicare fortsetter å dekke de fleste sammensatte narkotika, men forskere og farmakere må følge byråets regler for å sikre at pasientene får de doseringsformene de trenger uten å måtte betale hele kostnaden ut av lommen.
Medicare Regler
Med mindre annet er angitt, dekker Medicare del B sammensatte stoffer administrert på sykehus og langsiktige omsorgsfasiliteter. Dette inkluderer pulver rekonstituert med saltvann.
Denial of Coverage
Denial of coverage kan skyldes en CMS eller FDA-bestemmelse om at medisinering ikke er medisinsk nødvendig, ulovlig foreskrevet og eller produsert av et apotek som produserer så mange doser som en narkotikamaker.
Den 19 februar 2010 oppdaterer Medicare Prescription Drug Benefit Manual kortfattet definisjonen og dekningskriteriene for sammensatte narkotika som dispenseres til del D-støttemodtagerne:
Sammensatte reseptbelagte legemidler kan inneholde: (1) alle del D-legemiddelproduktkomponenter; (2) noen del D stoffproduktkomponenter; eller (3) ingen del D stoffproduktkomponenter. Bare kostnader knyttet til de komponentene som tilfredsstiller definisjonen av et D-legemiddel er tillatte kostnader under del D ....
Arbeidskostnadene forbundet med å blande et sammensatt produkt som inneholder minst en del D-legemiddelkomponent, kan inkluderes i dispenseringsavgiften. ...
For forbindelser som inneholder alle generiske produkter, bør generisk kostnadsdeling brukes [dvs. belastet pasienten]. Hvis en sammenslutning inneholder merkenavnsprodukter, kan Part D-sponsoren bruke det høyere merkenavnetes kostnadsdeling til hele sammensetningen.
Vanligvis reflekterer CMS-refusjonsfrekvensen for et sammensatt stoff narkotika- eller delpris D-delen av del B eller del D for et kommersielt tilgjengelig produkt som inneholder de aktive farmasøytiske ingrediensene pluss vanlige dispenseringskostnader. Betalinger for spesifikke produkter varierer basert på kvartalspriser for narkotikaprodukt og bulkleveranser av APIer.
Del D planer også justere refusjoner i henhold til apotek kontrakt vilkår. Seksjon 20.1.2 i denne veiledningsrapporten for CMS-dekning beskriver grunnleggende refusjonsberegninger.
Hvordan Bill Riktig
Forberedelse, dispensering og administrering av sammensatte medisiner for en Medicare-mottaker må faktureres "hendelse til." Dette betyr for det første at pasienten må være under behandling av lege, sykepleierutøver eller annen CMS-anerkjent helsepersonell som foreskrev stoffet. For det andre må sammensatt medisinering brukes som en del av den pågående behandlingen. En faktureringsguide for kodere notater som hevder at injiserbare og infiserte legemidler faktureres under del B, vil mest sannsynlig bli utbetalt uten utfordringer.
Under Healthcare Common Procedure Coding System, eller HCPS J3490, får sammensatte narkotika utpekt uklassifisert medisin. Nåværende Procedural Terminology, eller CPT, koder eksisterer for mange typer forbindelser. Med begge faktureringssystemer, bør API-en spesifiseres.
Hva med Medicaid?
Tilbakebetalinger og faktureringsprosedyrer for sammensatte narkotika dispensert til Medicaid-mottakere, er forskjellige fra stat til stat, fordi hver stat implementerer brede regler fastsatt av CMS på forskjellige måter. På føderalt nivå krever Medicaid dekning av sammensatte narkotika når
- APIene som brukes, er FDA-godkjente.
- Statlige programmer har etablert betalings- og rabattrater for produkter som inneholder APIene.
- Den skreddersydde dosen ble utarbeidet og dispensert i henhold til en legitim reseptordre for en pasient med et etablert behov.
Detaljering av reglene for hvert Medicaid-program ville ta en bok. National Association of Medicaid Directors peker besøkende på hver stats Medicaid nettside, som vil ha detaljer om sammensatte stoffer for Medicaid pasienter.