Tidligere fallgruver til personlige prioriteringer
USAs forebyggende tjenester Task Force - nasjonens fremste myndighet på kliniske forebyggende tjenester - har bekreftet sin tidligere konklusjon om hormonutskiftningsterapi ved overgangsalderen for forebygging av kronisk sykdom. Igjen har Task Force utstedt denne strategien en bokstavsklasse "D" som indikerer en anbefaling mot den på grunnlag av tilgjengelig bevis.
Ved å bruke sine svært spesielle og høye standarder for bevis og behandle spørsmålet om hvorvidt hormonutskifting (HR) kan anbefales "generelt" til alle kvinner i overgangsalderen for forebygging av hjertesykdom, kreft, diabetes, demens, osteoporose, og risikoen for tidlig død relatert til noen av disse, er Task Force sikkert riktig. Svaret på det spørsmålet i tilgjengelig bevis er: nei. Det er mange potensielle fordeler med hormonutskiftning, men mange potensielle skader også, og generelt, data fra de største og beste randomiserte forsøkene peker bort fra nettofordelen.
Men mens Task Force-svaret kan være ganske utilgjengelig, er spørsmålet deres et annet spørsmål. Går en konklusjon om hormonutskifting i overgangsalderen generelt, for alle kvinner generelt, omsettelig til gode råd for en bestemt kvinne? Etter min mening gjør det det ikke. Og mens Task Force-konklusjonen følger logisk fra bevisene som tilfredsstiller deres høye standarder, kan grensene for det beviset også bli utfordret.
Mange viktige hensyn er ennå ikke studert, undersøkt, eller bare oversett i datahavet.
Fire fallgruver
Med all respekt for arbeidsgruppen og deres konklusjon, så deler jeg synspunktet fra kollegaer om at det er potensiell skade i sammendraget mot hormonutskiftning. Spesielt tror jeg at anbefalingen fra oppgavestyrken er underlagt fire fallgruver:
1) Lumping Versus Splitting
Når det tolkes data om en befolkning, er det uunngåelige farer i to motsatte retninger: lumping og splitting. Lumping er når de svært varierte medlemmene av en stor gruppe alle behandles like. Splitting er når det legges til rette for viktigheten av variasjon i gruppen, vanligvis ved hjelp av undergruppeanalyse.
Fordi jobben i arbeidsgruppen er å utstede en anbefaling som gjelder befolkningen som helhet, eller en stor del av den, er de utsatt for forpliktelsene til lumping.
Hvilke forpliktelser? Vel, deres konklusjon om hormonutskifting er hovedsakelig basert på den største single-randomiserte forsøket på dette emnet, Women's Health Initiative . Men det ble registrert både eldre og yngre kvinner; kvinner som startet HR rett etter overgangsalderen, og de som startet det et tiår senere; kvinner som hadde gjennomgått en hysterektomi og dermed kunne ta østrogen alene; og kvinner med intakt livmoder som trengte å kombinere østrogen med progesteron.
Har alle disse forskjellige kvinnene de samme resultatene fra HR? Langt ifra. Kolleger og jeg publiserte en analyse i 2013 i American Journal of Public Health basert på data fra Women's Health Initiative, men fokuserte på de langsiktige resultatene hos kvinner som hadde gjennomgått hysterektomi og tok østrogen alene.
Da disse kvinnene startet østrogenterapi rundt eller før 50 år, opplevde den mediane tiden for overgangsalderen en betydelig reduksjon i årsakssykehelsen. Vår tolkning var at for denne gruppen kvinner, nummerering i flere titalls millioner i USA, forårsaket manglende bruk av østrogen erstatning tusenvis av for tidlig dødsfall hvert tiår. Slike er da farene ved lumping.
2) av baby og bathwater
En nært knyttet fallgruv er mangelen på å skille baby og badvann på vei til en sammendragsdom. Dataene fra selve forsøkene som anbefalingen fra oppgavestyrken er basert på, markerer betydningen av alder på tidspunktet for hormonutskifting, tidspunktet i forhold til utbruddet av overgangsalderen, og om østrogen og progesteron må kombineres eller ikke.
Mens en anbefaling til alle kvinner om å benytte seg av HR, ville det ikke gå ut av badvannet, en generisk anbefaling mot ikke å redde barnet.
3) Newtons tredje lov
Den berømte tredje loven om bevegelse er: for hver handling, en lik og motsatt reaksjon . I løpet av det siste århundre har vi gått fra gjeldende reticence om hormonutskifting, til utbredt entusiasme på grunnlag av observasjonsforsøk, tilbake til rådende reticens på grunnlag av randomiserte forsøk. Mens hver slik sving av pendulen blir informert av nåværende informasjon og data, er det også delvis en reaksjon på den forrige sving i motsatt retning. Vitenskapelig mening kan ikke være like helt utsatt for denne enkle lov om bevegelse som en flotsam-blokk, men mitt perspektiv er at det heller ikke er helt immun for det.
4) Fravær av bevis versus bevis på fravær
De høye standardene for forskning som vurderes av arbeidsgruppen sikrer at bevisene de bruker, vil være gode. Men hvilke garantier blir gitt om fravær av bevis som er avgjørende for en fullstendig informert beslutning? Ingen, virkelig. Sikkert må arbeidsgruppen bestemme om bevisene er tilstrekkelige til å støtte en klar konklusjon, og de har til og med bokstavkarakterer for å indikere når det ikke er det. Men fortsatt, prosessen med bevis gjennomgang lett sammenfaller mangel på bevis for bevis på fravær.
Hva det betyr i denne spesifikke sammenhengen er at praktisk talt alle de randomiserte forsøksdataene som angivelig adresserer "hormonutskifting" generelt, er begrenset til en spesifikk, notorisk dårlig versjon av hormonutskiftning: bruk av Premarin (en form for østrogen fra hester, ikke mennesker), og Provera (medroxyprogesteronacetat, et syntetisk og høypotensivt progesteron). Kombinasjonen av disse er kjent som "Prem / Pro." Har det vi vet om disse hormonene informert oss fullt ut om alle andre? Nei, det gjør det ikke - det er der bevisene bare er fraværende. Taskforcen har behandlet det "fraværende beviset" som om vi kan være sikker på at det passer med at det er pålitelig bevis på manglende fordeler ved hormonutskifting, selv når bedre preparater brukes. Det enkle faktum er at vi egentlig ikke vet.
Bestemme hva som passer for deg
Som de ovennevnte fallgruvene virker det som om arbeidsgruppens anbefaling ikke gir nødvendig oppmerksomhet til tre viktige prioriteringer - prioriteringer som kan informere din egen, personlige beslutningstaking:
1) Nøyaktig hva?
Eksperter er overveldende enige om at hormonpreparater varierer mye i sine effekter. Randomiserte forsøksdata er simpelthen ikke tilgjengelige for de fleste forberedelsene som slike eksperter vanligvis anbefaler. Selv om vi ikke kan vite sikkert at alternative preparater gir en avgjørende reduksjon i kronisk sykdomsrisiko når Prem / Pro ikke gjør det, kan prøvene til Prem / Pro heller ikke utelukke en slik fordel. Selv i de tilgjengelige dataene, er effekten av østrogen pluss progesteron, i motsetning til østrogen alene, markant forskjellig.
2) Nøyaktig når?
Effektene av hormonutskifting varierer markant med timing. Bruk av yngre kvinner, i nærheten av overgangsalderen, gir mye mer fordel og mindre risiko enn senere bruk. De store randomiserte forsøkene hadde en tendens til å involvere mer sen bruk, mens de lagde dataene fra disse gruppene sammen.
3) Nøyaktig hvem?
Kvinner som har gjennomgått hysterektomi kan ta østrogen uten progesteron. Jo tidligere utbruddet av overgangsalderen, jo større er det tilsynelatende potensielle fordelen med hormonutskifting. Nettoeffekten på personlig risiko sannsynligvis varierer med ens familiehistorie og risikoprofil. Mens arbeidsgruppen er forpliktet til å gi veiledning på befolkningsnivå, er dette problematisk når den beste tilnærmingen til forebygging er svært personlig. Det er selve konklusjonen fra de ledende organisasjonene viet til kvinners helse, og det spesifikke spørsmålet om risiko forbundet med overgangsalder.
Endelig er HR ofte brukt til å behandle symptomer, i stedet for å redusere kronisk sykdomsrisiko. Den høyprofilerte anbefalingen mot bruk av HR for den ene kan utilsiktet og uhensiktsmessig snakke både kvinner og deres leger ut av bruk for den andre. Mens HR ikke pålidelig reduserer risikoen for kronisk sykdom for kvinner generelt, øker den heller ikke mye heller; Det handler bare om en "vask". Noen risikoer går opp, andre går ned. Kortsiktig bruk av HR for å lindre menopausale symptomer er fortsatt et rentabelt, rimelig og generelt lavrisikoalternativ.
Takeaway fra alt dette er at mens arbeidsgruppen genererte et pålitelig, bevisbasert svar på et gitt spørsmål om kvinner generelt, er det spørsmålet kanskje ikke det rette for noen kvinner særlig. Stol på livsstilspraksis for å redusere risikoen for kronisk sykdom anbefales for alle, men HR kan vel anbefales for noen. Den beste måten å optimalisere et personlig svar er å stille spørsmål til legen din om hva som gir mening ikke for befolkningen, men for deg.