Grunnleggende komponenter av en komplett medisinsk rekord

Hva må være i journalen din

Nesten alle på planeten født på et sykehus har en medisinsk rekord av noe slag. En medisinsk rekord er bare en oversikt over pasientens helse- og medisinske historie . Avhengig av nivået eller behovet for omsorg som pasienten har, kan registreringen variere, men alle medisinske journaler inneholder noe vanlig informasjon. Følgende er en liste over de vanligste typene informasjon og hvorfor det er nødvendig og nyttig for behandlingspersonell å ha.

1 -

Personlig identifikasjonsinformasjon

Hver medisinsk rekord må ha spesifikk personlig identifiseringsinformasjon, for eksempel et personnummer, statlig eller offentlig utstedt identifikasjonsnummer for å knytte posten til den riktige pasienten. De fleste poster vil også ha anleggsspesifikke identifikasjoner, men alle må ha detaljert personlig identifikasjon.

2 -

Medisinsk historie

Alle har en medisinsk historie, selv om de aldri har vært på sykehus og aldri hatt immunisering. Hvordan er det slik? Dette er slik fordi ikke å ha disse er en del av medisinsk historie også. Pasientens medisinske historie inkluderer alle diagnoser , medisinsk behandling og behandlinger, allergier, og til og med mangel på behov for medisinsk behandling. Denne informasjonen forteller medisinsk personell mye om dine nåværende symptomer, for eksempel om en sykdom er akutt eller kronisk, sesongmessig eller situasjonell. Pasientens allergiinformasjon kan også være en kritisk sak. Allergier til vanlige eller uvanlige materialer eller medisiner, selv matstoffer, kan forårsake problemer. Aktuelle journaler kan redde et liv i tilfelle pasienten er bevisstløs eller ute av stand til å snakke for seg selv.

3 -

Familiemedisinsk historie

Informasjon om familiemedlemmers helse er en viktig del av legemidlene fordi noen helseproblemer er genetiske. Å vite at en fjern kusine hadde hangnails, er kanskje ikke viktig, men å vite at pasientens bestemor hadde noen form for hjertesykdom eller kreft, er det sikkert. Det er mange sykdommer som er genetiske som kanskje ikke kommer opp i hver generasjon, men tilstedeværelsen av disse genetiske markørene kan kaste lys på en sykdom eller et sett med symptomer. Jo mer familiehistorie en lege har, desto flere stykker til puslespillet har han.

4 -

Medisinhistorie

Det vi inntar, om det er foreskrevet, i disken, urte eller ulovlig, er et viktig stykke til vårt medisinske puslespill. En medisinsk profesjonell trenger å vite om urte, i disken, hjemmemedisiner, reseptbelagte legemidler og til og med ulovlig bruk av stoff på grunn av måten disse kan påvirke helsen vår ikke bare umiddelbart, men over tid. Noen stoffer, medisiner eller andre inntaksmaterialer er vannløselige, noen er fettløselige; Noen har korte halveringstider, mens andre forblir i kroppen vår i lengre perioder. I tillegg er enkelte reseptbelagte medisiner kontraindisert med andre rettsmidler og kan forverre symptomene eller verre når de kombineres med feil ingredienser. Å gi fullstendig informasjon her er av største betydning.

5 -

Behandlingshistorie

Å vite hva behandlinger har blitt gitt, om de jobbet, og som har mislyktes, er viktig informasjon for leverandøren å ha. Denne informasjonen sparer tid og penger ved å gi passende behandlinger eller terapier.

6 -

Medisinske direktiver

De fleste pasienter som har hatt noen behandlinger på sykehus har et medisinsk direktiv eller levende vilje. Dette dokumentet holdes på lager og forteller behandlingslaget pasientens ønsker i tilfelle at de ikke klarer å snakke om seg selv om medisinsk behandling.

Mens det er mange andre deler av medisinske journaler, er disse de vanligste. Som du ser, er hver en viktig del av helsepuzzelet. Det er viktig at pasientene forstår at mens det ofte er tidkrevende når de skal fullføre inntaksformer, er de svært verdifulle opplysninger. Noen er viktige for rekordoppbevaring, noen er viktige for identifikasjon, men alle kan være potensielt livreddende i nødssituasjoner. Med fremkomsten av teknologi , kan medisinske journaler enkelt oppdateres og gjøres tilgjengelige landsdekkende, og øker effektiviteten ytterligere.