Er buprenorfin fremtiden for kronisk smertebehandling?
Til pålydende er opioidkrisen og kronisk smerte direkte motsatt. Selv om CDC påpeker at "bevis på langvarig opioidbehandling for kronisk smerte utenfor utelukkende omsorg er begrenset, med utilstrekkelig bevis for å bestemme langsiktige fordeler sammenlignet med ingen opioidbehandling", er det faktum at opioider er de hovedintervensjon for behandling av kronisk smerte.
Selv om primæromsorgsleverandører kan foreskrive opioider for kronisk smerte, er de motvillige til å gjøre det av frykt for pasientens overdosering eller avhengighet. De fleste primærhelsetjenestene finner utsikter til å gi pasienter opioider i lang tid for stressende og refererer raskt disse pasientene til smerte spesialister.
Til tross for motvilje mot å behandle det, blir kronisk smerte stadig mer hyppig. I 2010 opplevde 31 prosent av amerikanerne kronisk smerte, som er definert som smerte som varer mer enn tre til seks måneder. Fordi det store flertallet av mennesker med kroniske smerter tilstede til primærhelsearbeidere, ville det være et gjennombrudd hvis vi hadde noe trygt og effektivt alternativ til opioider - noe medisin som disse legerne ville føle seg komfortable påskrives. En medisin som kalles buprenorfin kan en dag hjelpe til med å tilpasse denne regningen.
Hva er buprenorfin?
Buprenorfin tilhører en klasse medikamenter kalt opioide partielle agonist-antagonister.
I tillegg til et annet legemiddel som kombinerer buprenorfin og nalokson (Suboxone), brukes buprenorfin som opioid substitusjonsbehandling for å behandle opioidavhengighet (avhengighet av heroin eller reseptbelagte narkotika). Disse stoffene virker ved å hindre abstinenssymptomer når en person som er avhengig av opioider, slutter å ta opioider.
Buprenorfin er et semisyntetisk opioidderivat av opiumalkaloid thebaine, som finnes i opiumvalmussen ( Papaver somniferum ). Det tok faktisk flere tiår for forskere å syntetisere stoffet, og det var mange mislykkede forsøk før et engelsk farmasøytisk selskap endelig gjorde det i 1966. Innen 1978 ble en intravenøs formulering av buprenorfin introdusert, etterfulgt av en sublinguell (anvendt under tungen) iterasjon i 1982. I 1985 ble buprenorfin introdusert i USA som en opioid analgesic.
Hvordan det fungerer
Buprenorfin har svært spesifikke virkningsmekanismer som gjør det misunnelsesverdig, ikke bare for å behandle opioidavhengighet, men muligens også kronisk smerte.
Først har buprenorfin en høybindingsaffinitet for μ-opioidreseptoren, som er ansvarlig for smertelindring. Videre har buprenorfin en langsom dissociationsgrad fra μ-opioidreseptoren, noe som betyr at den forblir festet lenger til reseptoren, og har langvarig effekt.
For det andre, selv om buprenorfin liker μ-opioid-reseptoren ganske mye, virker den bare som en partiell μ-opioidreseptoragonist, noe som betyr at mens buprenorfin forhindrer opioiduttak, er dets handlinger mindre potensielle enn opioider.
For det tredje er buprenorfin en fullstendig K-opioidreseptorantagonist.
Aktivering av K-opioidreseptoren resulterer i euforiske og psykotiske effekter av opioider. Med andre ord, vil buprenorfin ikke gjøre deg "høy".
Administrasjon
Som tidligere nevnt, kombineres nalokson ofte med buprenorfin i form av Suboxone. Naloxon er en kortvirkende opioidreseptorantagonist. Når kombinert i lave doser med buprenorfin, kan naloxon motvirke farlige opioide bivirkninger, inkludert respiratorisk depresjon, sedering og hypotensjon, uten å redusere analgesi eller smertelindring. Videre tjener tilsetning av nalokson til buprenorfin som avskrekkende for rusmiddelmisbruk.
Ifølge NIH:
Buprenorfin kommer som en sublingual tablett. Kombinasjonen av buprenorfin og nalokson kommer som en sublinguell tablett (Zubsolv) og som en sublinguell film (Suboxone) for å ta under tungen og som en bukkal (kinn) film (Bunavail) å søke mellom tannkjøttet og kinnet.
Buprenorfin kommer også i en transdermell lapp, intravenøs formulering, og senest en sublinguell spray. I desember 2017 ble det annonsert at FDA gjennomgikk den nye sublinguale sprayen for behandling av akutt smerte.
Bivirkninger
Selv om det ikke er så farlig som opioider, kan både buprenorfin og Suboxone ha negative bivirkninger, inkludert følgende:
- Ryggsmerte
- Tåkesyn
- forstoppelse
- Vanskelighetsgrad med søvn
- Munn nummenhet
- Hodepine
- Magesmerter
- Tunesmerter
Mer alvorlige bivirkninger, som for eksempel pustevansker eller hevelse i munnen eller tungen, krever øyeblikkelig legehjelp. Det er viktig å blande buprenorfin med andre legemidler som benzodiazepiner, være dødelige.
Buprenorfin for kronisk smerte
I en systematisk gjennomgang publisert i desember 2017, undersøkte Aiyer og medforfattere effekten av buprenorfin for behandling av kronisk smerte. Forskerne analyserte 25 randomiserte kontrollerte studier med fem buprenorfinformuleringer:
- Intravenøs buprenorfin
- Sublingual buprenorfin
- Sublingual buprenorfin / nalokson (Suboxone)
- Buccal buprenorfin
- Transdermalt buprenorfin
Samlet sett fant forskerne at 14 av 25 studier antydet at buprenorfin i en hvilken som helst formulering var effektiv for behandling av kronisk smerte. Mer spesifikt viste 10 av 15 studier at transdermalt buprenorfin var effektivt, og to av tre studier viste at bukkal buprenorfin var effektiv. Bare en av seks studier indikerte at enten sublingual eller intravenøs buprenorfin var effektiv til behandling av kronisk smerte. Det er ikke rapportert om alvorlige bivirkninger i noen av studiene, noe som indikerer at buprenorfin er trygt.
I 2014 publiserte Cote og medforfattere en systematisk gjennomgang av effekten av sublingual buprenorfin for behandling av kronisk smerte. Selv om de fleste studier de analyserte var observasjons- og lavkvalitetsnivå, fant forskerne at sublingual buprenorfin var effektiv til behandling av kronisk smerte. Navnlig, Cote og medforfattere utarbeidet følgende liste over mulige fordeler med buprenorfin:
- Økt effekt i nevropatisk smerte på grunn av sin unike farmakologiske profil.
- Enkel bruk hos eldre og ved nedsatt nyrefunksjon på grunn av minimal effekt på halveringstid og metabolitter.
- Mindre immunosuppresjon sammenlignet med morfin og fentanyl basert på svært begrenset bevis fra preklinisk og klinisk arbeid.
- Takvirkning for åndedretts depresjon når de brukes uten andre sentralnervesystemet depressiva, kanskje fordi den indre aktiviteten for å produsere analgesi kan være mindre enn for respiratorisk depresjon.
- Mindre effekt på hypogonadisme, som vist i vedlikeholdsterapi.
- Mindre utvikling av toleranse, muligens gjennom kappa-reseptorantagonisme eller opioid-reseptor-lignende (ORL-1) agonisme.
- Antihyperalgesisk effekt, kanskje på grunn av kappa-reseptorantagonisme eller ORL-1-agonisme.
- Antidepressiv effekt hos pasienter som ikke reagerer på konvensjonell behandling.
Interessant nok er det hypoteset at buprenorfin kan på grunn av dets bindende egenskaper hjelpe folk som opplever hyperalgesi ved opioid.
I en artikkel med tittelen "En omfattende gjennomgang av opioid-indusert hyperalgesi," Lee og medforfattere opioid-indusert hyperlagesi som følgende:
Opioid-indusert hyperalgesi (OIH) er definert som en tilstand av nociceptiv sensibilisering forårsaket av eksponering for opioider. Tilstanden er preget av en paradoksal respons der en pasient som får opioider til behandling av smerte, faktisk kan bli mer følsomme overfor visse smertefulle stimuli. Den type smerte som oppleves kan være den samme som den underliggende smerten eller kan være forskjellig fra den opprinnelige underliggende smerten. OIH ser ut til å være et tydelig, definerbart og karakteristisk fenomen som kan forklare tap av opioid effekt hos noen pasienter.
Nødvendig, nociceptiv smerte er den skarpe smerten som skyldes skade på en kroppsdel. Det er hypoteset at buprenorfin har antinociceptive egenskaper.
I en 2014-artikkel publisert i anestesiologi skriver Chen og medforfattere følgende:
Buprenorfin har vist seg å reversere hyperalgesi indusert av opioider gjennom "buprenorfininducert antinociception." Videre er buprenorfin en k-reseptorantagonist og kan konkurrere med effekten av spinal dynorfin, en endogen K-reseptoragonist. Fordi spinal dynorfin økes etter opioid eksponering og bidrar til OIH, kan denne konkurrerende effekten av buprenorfin på k-reseptorbindingsstedet redusere effekten av spinal dynorfin som resulterer i den reduserte OIH.
Prescription Buprenorphin
I en begrenset grad, i USA, er buprenorfin allerede brukt til å behandle kronisk smerte. Suboxone er foreskrevet off-label for behandling av kronisk smerte. Videre er det transdermale buprenorfinplaster tilgjengelig for behandling av alvorlig kronisk smerte i USA.
Det er imidlertid ingen konsensusuttalelse med hensyn til effekten av bruk av buprenorfin til dette formålet. Foreløpig er de få undersøkelsene som undersøker effekten av buprenorfin på kronisk smerte for forskjellig i deres tilnærminger, og er dermed for vanskelig å sammenligne med hverandre.
Før reseptbelagte buprenorfin for behandling av kronisk smerte blir en bevisbasert praksis, vil ulike problemer måtte løses. Eksempelvis bruker nåværende studier en rekke smerteverdier ved evaluering av effekt og gir dermed en inkonsekvent analyse. Smerteverdier i studier som undersøker buprenorfin, må standardiseres. Videre må doseringsstrategier og administrasjonsvei bli undersøkt for ulike presentasjoner av kronisk smerte.
Hvis reseptbelagte buprenorfin for kronisk smerte noen gang skulle bli bevisbasert, ville primærhelsetjenestene tilsynelatende bli grunnlagt for denne praksisen. I 2000 gjorde den amerikanske loven om narkotikamisbruk behandling det lovlig for primærhelsepersoner å gi opioid-substitusjonsbehandling ved hjelp av Schedule III, IV og V-legemidler. I 2002 godkjente FDA pasientbehandling med buprenorfin, karakterisert som et Schedule III-legemiddel.
Alt som en primærhelseperson trenger å gjøre for å kunne foreskrive buprenorfin i en utilsiktet setting er å fullføre åtte timers trening. Likevel har få primærpleiebedrifter blitt kvalifisert til å foreskrive buprenorfin.
Selv om mange primærhelsetjenestene ville trolig bristle på forslaget, ville det ikke være så stor av strekk å tro at primærhelsetjenestene en dag kunne behandle kronisk smerte i ambulant innstilling ved hjelp av buprenorfin. I tillegg til primærhelsetjenestene som har muligheten til å foreskrive buprenorfin, har CDC også retningslinjer for primærhelsetjenestene for å behandle kroniske smerter med opioider.
I hovedsak anbefaler CDC-retningslinjene at primærhelsetjenestene foreskriver opioider for kronisk smerte bare når ikke-opioide behandlinger ikke er tilstrekkelige, og å foreskrive opioider i den laveste dosen som er mulig. I denne sammenheng kan buprenorfin i det vesentlige betraktes som et opioid-alternativ.
> Kilder:
> Aiyer R, et al. Behandling av kronisk smerte med ulike buprenorfinformuleringer: En systematisk gjennomgang av kliniske studier. Anestesi og analgesi. 2017. [epub foran utskrift]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorfin-Naloxonterapi i smertebehandling. Anestesiologi. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Sublingual Buprenorphin Som En Analgesic In Chronic Pain: En Systematisk gjennomgang. Smerte medisin. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Retningslinje for Prescription Opioider for kronisk smerte - USA, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. En omfattende gjennomgang av opioid-inducert hyperalgesi. Smerte Leger. 2011; 14 (2): 145-61.